MAKALAH ALUR PROSEDUR DOKUMEN REKAM MEDIS DAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSA RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

ALUR PROSEDUR REKAM MEDIS DAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSA

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Semester II

Disusun Oleh:

1.    Anggi MuiIyawati           (A11617535)

2.    Ani Pratiwi                      (A11617537)

3.    Dahlia Rinda A.              (A11617545)

4.    Dita Agustina R.             (A11617548)

5.    Diyah Ayuningrum         (A11617549)

6.    Emi Nur S.                      (A11617552)

PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

SUKOHARJO

2016 - 2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga Penulis dapat menyelesaikan laporan Praktek Kerja Lapangan yang berjudul “Alur Prosedur Rekam Medis Dan Keakuratan Kode Diagnosa Rs Pku Muhammadiyah Sukoharjo” tepat pada waktunya. Dalam penulisan KTI ini penulis tidak lepas dari bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu. Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis telah banyak memperoleh bimbingan dari berbagai pihak. Maka dari itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1.    dr.Sri Dayaningsih, M.M selaku Direktur Poltekkes Bhakti Mulia.

2.    dr.Machmud Surjanto, Sp.B selaku Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

3.    Trismianto,S.T, M.Kom selaku pembimbing I yang telah meluangkan waktunya memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan karya tulis  ini.

4.      Dwi Primanita, A.Md RMIK selaku Kepala Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

5.    Bapak dan Ibu Dosen Poltekkes Bahkti Mulia yang telah memberikan bekal ilmu pengetahuan kepada penulis.

6.    Staf-staf karyawan PKU Muhammadiyah Sukoharjo

7.    Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu kami dalam menulis laporan ini.

Selanjutnya kami selaku penyusun menyadari bahwa dalam penyususnan laporan ini masih kurang dari sempurna, maka dari itu segala kritik dan saran yang bersifat membangun akan kami terima dengan tangan terbuka demi sempurnanya laporan ini.

                                                                                   Sukoharjo,   Agustus 2016

                                                                                               

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN................................................................................... iii

KATA PENGANTAR........................................................................................... iv

DAFTAR ISI........................................................................................................... v

DAFTAR TABEL ................................................................................................ vii

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................... ix

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................................................

B. Rumusan Masalah......................................................................................

C. Tujuan .......................................................................................................

D. Manfaat............................................................................................ .........

E. Ruang Lingkup.................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis.............................................................

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis.........................................................

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis .........................................

D. Isi/formulir Rekam Medis.........................................................................

E. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit...............................

F. ICD-10 ............................................................................................ .........

G. ICD-9 ..............................................................................................

BAB III HASIL PENGAMATAN

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo..............................................................

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhammadyah Sukoharjo...............................................................

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo .............................................................

D. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhaammadiyah Sukoharjo .................................................. .........

E. Analisa Kode Diagnosis Pasien Berdasarkan ICD 10 dan ICD 9...

BAB IV PEMBAHASAN

A. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhammadyah Sukoharjo...................................................... .........

B. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo ....................................................

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhaammadiyah Sukoharjo ..................................................

D. Analisa Kode Diagnosis Pasien Berdasarkan ICD 10 dan ICD 9...

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan......................................................................................

B. Saran................................................................................................ .........

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

BAB 1

PENDAHULUAN

A.     LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan kebutuhan pokok setiap umat manusia. Seseorang yang menderita sakit memerlukan pertolongan dan pengobatan. Dengan semakin berkembangannya ilmu pengetahuan dan teknologi, serta seiring dengan  perkembangan pola penyakit, maka semakin berkembang pula keadaan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas, lengkap dan memadai.

Oleh karena itulah rumah sakit sebagai suatu institusi atau fasilitas yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien yang berupa diagnostik dan tarapeutik untuk berbagai penyakit dan masalah kesehatan. Baik yang bersifat bedah maupun non bedah, serta harus senantiasa melakukan pengembangan dan peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan di tengah lingkungan yang selalu berubah, dinamis dan kompetitif.

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Bab III pasal 4 menyatakan bahwa “Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna”. Dalam pasal 5 menyatakan bahwa “untuk menjalankan tugas bagaimana dimaksud dalam pasal 4, Rumah sakit mempunyai fungsi penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis, penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Salah satu upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah dengan mengusahakan terciptanya tertib administrasi. Tanpa didukung oleh suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Beberapa tuntutan akan terciptanya tertib administrasi rekam medis yang ditujukan dalam Undang–Undang Republik IndonesiaNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit , Bab XI Pasal 52 Ayat 1 tentang Pencatatan dan Pelaporan,menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentangsemua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Serta peraturan – peraturan lain yang mengharuskan dilaksanakannya sistem rekam medis. Keharusan akan adanya tertib administrasi rekam medis ini juga menuntut adanya tenaga administrasi yang handal dan profesional di suatu layanan kesehatan.

Berkaitan dengan hal ini, Praktik Kerja Lapangan ( PKL ) bagi mahasiswa Diploma Tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan menjadi sangat penting dilaksanakan. Dengan adanya PKL ini, mahasiswa dapat mengamati secara langsung dan mencoba mengaplikasikan teori ke dalam sistem rumah sakit secara nyata dan untuk menjadi bekal utama terjun ke dunia kerja menjadi tenaga rekam medis yang handal dan profesional, untuk membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat.(Sumber : http://rirhynpe.blogspot.co.id/2014/12/.html)

B.     Rumusan Masalah

Rumusan masalah Pelaksanaan Praktik Lapangan Semester II tahun akademi 2017 / 2018 adalah:

1.    Bagaimana Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhmmadiyah Sukohrjo ditinjau dari Alur dan Prosedur Rekam Medis ?

2.    Bagaimana Keakuratan Kode Berdasarkan ICD – 10 dan ICD – 9 pada Sistem Digestif, Endokrin dan Urinaria di Rumah Sakit PKU Muhmmadiyah Sukoharjo?

C.     Tujuan

Pelaksanaan Praktik Lapangan Semester II tahun akademi 2017 / 2018 memiliki tujuan sebagai berikut :

1.    Tujuan Umum

a.    Mahasiswa dapat mengetahui rekam medis dan sistem informasi kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo ditinjau dari Alur dan Prosedur Rekam Medis.

b.    Mengetahui Keakuratan Kode Berdasarkan ICD – 10 dan ICD – 9 pada Sistem Digestif, Endokrin dan Urinaria.

2.    Tujuan Khusus

a.    Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

b.    Mengetahui penerapan sistem dan sub sistem rekam medis meliputi : penamaan, penomoran, penyimpanan, penjajaran dan pelaporan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

c.    Mengetahui peralatan penunjang pelayanan rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

d.   Mengetahui formulir-formulir rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

e.    Mengetahui penatalaksanaan koding di Unit Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

D.     Manfaat

Manfaat yang diperoleh dari pelaksaan Praktik Lapangan, Semester tahun akademi 2017 /2018 ini adalah :

1.    Bagi Akademi

a.    Menciptakan mahasiswa yang siap bersaing di dunia kerja.

b.    Bahan evaluasi terhadap teori yang telah diberikan dengan kenyataan di lapangan.

c.    Sebagai bahan masukan untuk mengembangkan ilmu rekam medis.

2.    Bagi Rumah Sakit

a.    Sebagai bahan masukan dan pertimbangan dalam meningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

b.    Sebagai sarana evaluasi pelaksanaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

3.         Bagi Mahasiswa

a.    Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dengan cara mempraktikan ilmu yang telah di dapat dari kampus.

b.    Memperoleh pengalaman dan wawasan baru tentang dunia sakit pada umumnya dan kinerja di unit rekam medis pada khususnya.

c.    Meningkatan keterampilan dan pengetahuan mahasiswa dalam memecahkan permasalahan yang timbul di tempat kerja.

d.   Dapat menerapkan dan membandingkan antara teori dan yang diperoleh di akademi dengan pelaksanaannya di lapangan.

E.     Ruang Lingkup

1.    Lingkup materi            : Pengelolaan Berkas Rekam Medis Ditinjau dari

  Alur dan Prosedur Rekam Medis di Rumah Sakit.

2.    Lingkup lokasi             : Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

3.    Lingkup objek             : Unit Rekam Medis.

4.    Lingkup metode          : Metode Observasi dan Wawancara.

5.    Lingkup waktu            : Tanggal 17 Juli 2017 – 12 Agustus 2017

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.     Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1.       Sejarah Rekam Medis

Rekam medis merupakan suatu catatan atau ingatan mengenai praktik kedokteran. Rekam medis telah diketahui atau dikenali oleh manusia  25.000 tahun sebelum masehi atau sejak praktik kedokteran atau pengobatan. Pada masa Hipocrates  450 tahun sebelum masehi rekam medis sudah digunakan sebagai dasar-dasar  pembelajaran ilmu kedokteran. Pada masa Ibnu Sina sekitar tahun 9800-1037 masehi, beliau mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan-catatan zamannya Hipocrates.

Pada zaman pertengahan rumah sakit St. Bartholomeus, London, Inggris menyimpan catatan–catatan pengelolaan pasien dalam perpustakaannya. Kemudian ketika raja Henry ke-8 berkuasa (1509-1547) rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada zaman inilah perkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu pula juga berkembang pencatatan ke dalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmunya. Pada abad 17 – 18 mulai di kenal ilmu statistik, sangat penting peranannya dalam rekam medis sebagai penghitung angka kesakitan dan kematian pada rumah sakit.

Rumah sakit penzilvania di philadelphia yang pada tahun 1752, membuat indeks pasien pada tahun 1873. Di perpustakaan Grace Whiting Meyers rumah sakit Masshutusete, boston (1859-1957) mulai membuat katalog catatan-catatan rekam medis pasien dan mengenalkan istilah-istilah kedokteran. Pada pertemuan asosiasi rumah sakit Amerika tahun 1902 mengemukakan pentingnya akan kelengkapan data perawatan pasien ke dalam rekam medis sebagai tanggung jawab dokter. Pada tahun 1935 telah dimulai khusus tentang rekam medis antara lain:

a.    RSU Massachucete, Boston, denagn instruktur Genevive Chace.

b.    RSU Rochester New York dengan instruktur Je Harned Bufkin.

c.    RS St. Mary’s Duluth, Minnesota dengan instruktur Suster M Patricia OSB.

d.   RS St. Joseph, Chicago dengan instruktur Edna K. Hufman.

Dengan adanya akreditasi dan di dirikannya asosiasi–asosiasi perekam medis di setiap Negara, kebutuhan akan adanya rekam medis diseluruh dunia semakin berkembang. Pada awal abad 20, keputusan-keputusan pelayanan kesehatan diperoleh dari catatan data rekam medis. Pada awalnya ilmu kedokteran hanya menitik beratkan pada pelayanan individu (UKP), dengan adanya perkembangan epidemiologi (ilmu yang mempelajari penyebaran penyakit menular dan faktor-faktor yang mempengaruhi penyebarannya) di perluas kepada kesehatan masyarakat (UKM). Perhatian tersebut karena timbulnya interaksi antar aspek kehiduan manusia dan lingkungannya.

Pengambilan keputusan yang ada kaitannya dengan kesehatan masyarakat di perlukan untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang bermutu pada data dan informasi kesehatan individu dan masyarakat serta lingkungan. Perkembangan penggunaan data dan informasi tersebut mempengaruhi pula istilah rekam medis kesehatan dan informatika kesehatan.

2.  Tujuan Rekam Medis

Rekam medis merupakan suatu berkas yang berisi catatan yang sangat penting dengan tujuan untuk menunjang terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI, 2006:13).

B.          Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :

1.        Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

            TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.

Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a.     Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :

1)   Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

2)   Kartu Identitas Berobat (KIB)

3)    Dokumen Rekam Medis

4)   Buku register

5)   Tracer

6)   Buku Ekspedisi

b.    Setelah tempat pendaftaran dibuka :

1)   Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk di buatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.

2)   Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.

3)   Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.

4)    Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.

5)    Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.

6)   Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda penerima.

7)   Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak ASKES.

8)   Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.

2.        Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :

a.    Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis.

b.    Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.

c.    Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku register.

d.   Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.

e.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.

f.     Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.

g.     Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.

h.    Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.

i.      Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.

j.      Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

1)   Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam medisnya.

2)   Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.

3)   Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.

3.        Unit Gawat Darurat (UGD)

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan bahwa  UGD merupakan “Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

a.    Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :

1)   Surat  permintaan pemeriksaan penunjang.

2)   Surat perintah dirawat.

3)   Surat pengantar rujukan.

4)   Surat jawaban rujukan.

5)    Surat keterangan sakit.

6)    Surat keterangan kematian.

7)   Visum et repertum.

b.    Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.

c.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis.

d.   Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat perintah dirawat (admission note).

e.    Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke TPPRI.

f.     Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa IGD kemudian diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.

g.    Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

h.    Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register IGD.

i.      Setelah selesai pelayanan IGD melakukan kegiatan antara lain :

1)   Membuat sensus harian IGD yang kemudian diserahkan ke URM.

2)   Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.

3)   Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan IGD dan jasa tindakan IGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.

j.      Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.

k.    Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.

l.      Membuat ringkasan penyakit.

4.        Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan IGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.

Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :

a.    Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.

b.    Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.

Dokumen rekam medisnya antara lain :

1)   Register rawat inap.

2)   Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.

3)   Surat persetujuan rawat inap.

4)   Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP (Yang Sudah Komputerisasi)

5)   Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke IGD.

c.    Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.

d.   Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.

e.    Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.

f.     Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.

g.    Membuat KIB dan KIUP pasien.

h.    Mencatat buku register rawat inap.

i.      Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.

j.      Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5.        Unit Rawat Inap (URI)

Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :

a.    Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.

b.    Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.

c.    Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.

d.   Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.

e.    Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.

f.     Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.

g.    Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakukan bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.

h.    Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.

i.      Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.

j.      Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang.

k.    Membuat laporan individual pasien.

l.      Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

m.  Membuat ringkasan penyakit rawat inap.

6.        Assembling dan Filing

Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :

a.    Assembling

1)   Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir di dalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.

2)   Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.

3)   Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan IGD.

4)   Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.

5)   Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.

6)   Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis.

7)   Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.

8)   Meneliti kelengkapan isi dokumen.

b.    Filing

1)   Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.

2)   Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.

3)   Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.

4)   Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.

5)   Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.

6)   Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan non aktif.

7)   Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.

c.    Coding, Indeksing, analising  dan Reporting

Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :

1)        Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.

2)        Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.

3)        Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke filing menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.

4)        Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.

5)        Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks secara alfabetis.

6)        Melaksanakan analising dan reporting.

C.          Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Sistem terdiri dari kumpulan unsur – unsur yang menjadi satu dan saling berhubungan untuk mencapai tujuan sistem yang bersangkutan. Menjalankan suatu prosedur sistem diperlukan suatu kebijakan dan ketentuan peraturan serta pedoman agar tujuan dapat tercapai secara optimal. Berikut ini adalah sistem dan sub sistem  didalam rekam medis :

1.    Sistem Penamaan

Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri seseorang. Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan orang yang lain. Suatu Bangsa, Suku, atau Negara  mempunyai cara dan ciri tersendiri di dalam penulisan nama seseorang. Untuk itu penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting, artinya di dalam penulisan nama hendaknya perlu di perhatikan sistem pencatatannya agar tidak terjadi kesalahan. Berikut macam-macam cara penulisan dalam sistem penamaan :

a.    Menuliskan nama orang Indonesia

1)   Nama Tunggal

Nama tunggal yaitu nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, di indeks sebagaimana nama itu disebut tanpa ada perubahan dan ditulis apa adanya.

Contoh :          Nama                           Diindeks dan ditulis

                        Adrian                         Adrian

Sumanttri                    Sumantri         

2)                Nama Majemuk

Nama majemuk yaitu nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu di tulis tanpa ada perubahan.

Contoh :          Nama                                       Diindeks dan ditulis

                                                  Adi Syaputra                           Adi Syaputra

                                                  Wahyu Handayani                  Wahyu Handayani

                                                  Wiwit Yuliana                         Wiwit Yuliana

3)                Nama Keluarga

Nama keluarga yaitu nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Contoh :        Nama                           Diindeks dan ditulis

                      Eko Sumadiningrat     Eko Sumadiningrat

                      Wildan Subroto           Wildan Subroto

b.    Menuliskan nama orang Asia Tengah

1)   Nama asli

Nama asli orang Asia Tengah di indeks dan ditulis sebagaimana aslinya.

Contoh :          Nama                           di indeks dan ditulis

                  Khong Huan Chu        Khong Huan Chu

                  Chu Meank                 Chu Meank

2)   Nama luar

Sering di jumpai nama orang Cina yang di gabung dengan nama-nama orang Eropa, maka di indeks dan di tulis nama Cina kemudian di ikuti nama Eropa.

Contoh :          Nama                           Diindeks dan ditulis

                  Ronald Khim              Ronald Khim

                  Meery Chan                Meery Chan

c.    Menuliskan nama gelar

1)   Gelar kesarjanaan

Gelar kesarjanaan bukanlah bagian dari nama, sehingga pada penulisannya (bila diperlukan) di tempatkan di belakang nama dan di dahului dengan tanda koma.

Contoh :          Nama                               di indeks dan ditulis

                  Dr. Kartini Latif              Kartini Latif, Dr

                  Drs. Fery Harahap, SH    Fery Harahap, Drs, SH

2)   Kepangkatan

Pangkat tidak termasuk gelar, maka jika hal tersebut di anggap penting di tulis di bagian belakang dan dalam tanda kurung.

Contoh :          Nama                               di indeks dan ditulis

Mayor Arief Rukmana    Arief Rukmana (Mayor)

Gubernur Adrian             Adrian (Gubernur)

3)   Gelar kebangsawanan

Gelar kebangsawanan merupakan bagian dari nama, maka di tulis namanya dan di ikuti gelarnya setelah tanda koma.

Contoh:     Nama                               di indeks dan ditulis

                  R Soeprapto                    Soeprapto, R

                  R.A. Kartini                    Kartini, R.A

4)   Gelar kekeluargaan

Gelar kekeluargaan merupakan identitas mengenai status seseorang. Cara penulisannya yaitu di tulis namanya dan di ikuti gelar kekeluargaannya.

Contoh:           Nama                                 di indeks dan ditulis

                  Ny. Ratna                          Ratna, Ny

                  Tn. Budi                            Budi, Tn

                  Sdr. Tanto                         Tanto, Sdr

(Penulisan nama hendaknya menghindari singkatan di awal nama.)

2.    Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis bertujuan untuk mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien yang datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama. Ada tiga sistem pemberian nomor (Admission Numbering System), yaitu :

a.    Penomoran Cara Seri

Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran di mana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau Puskesmas selalu mendapatkan nomor baru dan nomor yang telah di berikan kepada pasien di catat pada kartu indeks utama pasien yang bersangkutan. Keuntungan menggunakan sistem ini adalah petugas mudah dan cepat dalam proses pelayanan pendaftaran, sedangkan kerugiannya adalah membutuhkan waktu lama dalam mencari DRM lama, karena pasien mempunyai lebih dari satu nomor sehingga terjadi pemborosan formulir, rak filling pun akan cepat penuh, dan informasi  pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan.

b.    Penomoran Cara Unit

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS) adalah sistem penomoran yang memberikan satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Setiap pasien mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau Puskesmas dan di gunakan untuk selamanya, maka dokumen rekam medis (DRM) pasien tersebut tersimpan dalam satu folder di bawah satu nomor.

Kelebihan menggunakan sistem ini adalah informasi klinis berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang di berikan berada dalam satu folder DRM.

Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pada pasien yang pernah berobat akan memerlukan waktu yang lebih lama.

c.    Penomoran Cara Seri Unit 

Pemberian nomor dengan seri unit atau dikenal dengan Serial Unit Numbering System adalah sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan unit, dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau Puskesmas di berikan nomor baru dengan DRM baru, tetapi dokumen rekam medis yang terdahulu di gabungkan dan di simpan jadi satu di bawah nomor yang paling baru. Apabila satu berkas rekam medis lama di ambil dan di pindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempatnya yang lama tersebut harus di beri tanda penunjuk (out guide = tracer) yang menunjuk ke mana rekam medis tersebut telah di pindahkan. Kelebihan sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien di anggap pasien baru, sedangkan kekurangannya adalah petugas lebih repot setelah pelayanan, dan informasi klinis tentang pelayanan yang telah dilakukan tidak berkesinambungan. Adaptasi lain dari sistem penomoran secara unit dapat dibagi menjadi dua dan sangat popular dengan fasilitas pelayanan kesehatan yaitu :

1)   Social Security Numbering

Yaitu penomoran yang berhubungan dengan lingkungannya dan hanya di Amerika Serikat dan efektif pada veteran administration hospital. Keuntungannya adalah dapat di bedakan dengan pasien lainnya.

2)   Family Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana setiap keluarga hanya mempunyai satu nomor rekam medis yang beratas namakan kepala keluarga atau sering disebut (family folder). Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi pada satu keluarga terkumpul. Kerugiannya adalah sering adanya perubahan misalnya : perceraian, perkawinan kembali.

3.    Sistem Penyimpanan

Yaitu suatu cara penyimpanan dokumen rekam medis (DRM) yang berisi data dan informasi hasil pelayanan dari pasien secara individu yang di masukkan ke dalam folder atau map. Tujuan dari sistem penyimpanan adalah mempermudah dan mempercepat pencarian kembali DRM yang disimpan ke dalam rak filling. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan DRM sistem penyimpanan dibagi menjadi dua subsistem yaitu :

a.    Sentralisasi

Yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan cara menyatukan formulir–formulir rekam medis milik seorang pasien dalam satu folder dan satu ruang baik itu dokumen rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat.

Kelebihan dari sistem ini adalah :

1)   Data dan informasi hasil pelayanan berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder sehingga riwayat penyakit dapata dibaca secara keseluruhan.

2)   Mengurangi terjadinya duplikasi dokumen rekam medis.

3)   Meningkatkan efisiensi kerja petugas.

4)   Meminimalisasikan jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan perlengkapan dalam ruangan.

Kekurangan dari sistem ini adalah :

1)   Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.

2)   Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam. 

b.    Desentralisasi

Yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan antara DRM rawat inap, DRM rawat jalan, dan DRM gawat darurat pada folder tersendiri dan ruangan tersendiri pula.

Kelebihan sistem ini adalah :

1)   Efisiensi waktu sehingga pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat.

2)   Beban kerja petugas lebih ringan.

Kekurangan sistem ini adalah :

1)    Terjadinya duplikasi dokumen rekam medis pasien

2)    Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

4.        Sistem Penjajaran

Dokumen rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar antara dokumen rekam medis satu dengan yang lainnya. Dalam sistem penjajaran nomor DRM terdapat tiga cara yaitu :

a.    Straight Numerical Filling (SNF)

Merupakan sistem penyimpanan dengan cara menjajarkan folder  DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis atau secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya.

Misalnya :          00-00-01                      08-00-16

                        00-00-02                      08-00-17

                        00-00-03                      08-00-18

b.    Terminal Digit Filling (TDF)

Merupakan suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan folder berdasarkan pada kelompok dua angka terakhir. Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian DRM disimpan di dalam urutan sesuai dengan angka kelompok ketiga sehingga dalam kelompok penyimpanan nomor – nomor pada kelompok angka ketiga yang selalu berlainan.

Misalnya :          seksi 23                       seksi 02

                        08-04-23                      25-11-02

                        09-04-23                      26-11-02

                        10-04-23                      27-11-02

c.    Middle Digit Filling (MDF)

Merupakan suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

Misalnya :          seksi 70                       seksi 16

                        40-70-98                      99-16-99

                        40-70-99                      00-17-00

                        41-70-00                      00-17-01

5.        Sistem Pelaporan

a.    Assembling (Perakitan)

Assembling adalah salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai fungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan merakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Formulir yang digunakan di assembling yaitu kartu kendali yang merupakan formulir berwujud kartu dan digunakan untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap.

b.    Coding dan Indexing

Coding dan indexing adalah  salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok mencatat dan meneliti kode penyakit serta diagnosis yang ditulis dokter. Fungsi coding dan indexing untuk mencatat dan menyimpan indeks penyakit dan tindakan medis serta membuat laporan penyakit (Morbiditas), laporan kematian (Mortalitas) dan membuat daftar 20 besar penyakit dan tindakan berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian.

1)      Indeks Penyakit

Indeks penyakit berisi diagnosis dengan International Classification of Diaseases (ICD-X), identitas pasien, nomor rekam medis, komplikasi dan hasil pelayanan.

2)      Indeks Dokter

Indeks ini berisikan kode dan nama dokter, identitas pasien, nomor rekam medis dan hasil pelayanan.

3)      Indeks Operasi

Isi pokok meliputi nama jenis operasi, kode International Classification Of Procedures In Medicine (ICOPIM), identitas pasien, dokter yang melakukan operasi dan hasil pelayanan.

4)      Indeks Kematian

Isi pokoknya meliputi sebab kematian, identitas pasien, nomor rekam medis, mati < 48 jam dan mati > 48 jam dan nama dokter yang bertanggung jawab.

c.    Analising dan Reporting

Analising dan reporting adalah salah satu bagian dalam rekam medis yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan dari unit pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk menganalisa semua data rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna mengambil keputusan manajemen.  Jenis dan periode laporan adalah sebagai berikut :

1)      Laporan Bulanan

a)      Format LB.1 (Data Kesakitan)

b)      Format LB.2 (Data Kematian)

c)      Format LB.3 (Data Operasional) Gizi, Imunisasi, dan KIA

d)     Format LB.4 (Data Manajemen Obat)

2)      Laporan Triwulan

Format LT (Laporan kegiatan Kesehatan Masyarakat)

3)      Laporan Tahunan

a)      Format LSD.1 (Data Umum dan Fasilitas)

b)      Format LSD.2 (Data Sarana)

c)      Format LSD.3 (Data Ketenagaan)

Laporan ini dibuat paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya dan dilakukan satu kali saja.

d.   Filling

Filling di dalam dunia rekam medis bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi, dan pemusnahan dokumen rekam medis. Formulir yang digunakan di filling adalah tracer yaitu kartu yang menunjukkan kemana pindahnya dokumen tersebut. Isi dari tracer meliputi nomor rekam medis, nama pasien, tanggal peminjaman, nama dan unit pengguna, tujuan pengambilan dan tanggal pengambilan. Sedangkan kegunaan dari tracer adalah untuk memudahkan pengambilan dokumen rekam medis dan mencatat apabila dokumen rekam medis itu hilang.

6.        Retensi dan Pemusnahan

Retensi merupakan kegiatan memisahkan dokumen aktif dan inaktif. Dokumen inaktif di hitung sejak lima tahun seorang pasien tidak datang berobat kembali. Dokumen inaktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang diabadikan dan dokumen yang dimusnahkan. Dokumen rekam medis yang diabadikan antara lain :

a.     Ringkasan masuk dan keluar

b.    Resum penyakit

c.     Lembar operasi

d.   Lembar persetujuan (informed consent)

e.    Identifikasi bayi lahir hidup

f.     Lembar kematian

g.    Indeks

h.    Register

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) edisi 1998 rangkuman kegiatan pemusnahan meliputi :

a.    Membuat berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani Ketua, Sekretaris, dan diketahui direktur rumah sakit.

b.    Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara dibakar dan dicacah.

c.    Membuat daftar penelaahan.

d.   Khusus untuk formulir  rekam medis yang sudah rusak atau yang tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

D.          Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :

1.        Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a.    Komputer

b.    Printer

c.    Formulir pendaftaran pasien baru

d.   Formulir pendaftaran riwayat klinik

e.    Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)

f.     Perforator (pelubang kertas)

g.    Loker KIUP

h.    Kartu Identitas Berobat (KIB)

2.        Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

a.    Komputer

b.    Printer

c.    Almari penyimpanan dokumen

d.   Loker KIUP

e.    Perforator (pelubang kertas)

f.     Meja dan kursi

g.    Formulir pendaftaran pasien baru

3.        Coding Indeksing

a.    Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM

b.    Komputer

c.    Folder atau sampul berkas rekam medis

d.   Daftar Tabulasi Dasar (DTD)

e.    Printer

4.        Assembling

a.    Folder atau sampul berkas rekam medis

b.    Perforator (pelubang kertas)

c.    Pembuka klip

d.   Gunting kertas

e.    Check List ketidaklengkapan DRM

f.     Bolpoin

g.    Spidol

5.        Filing

a.    Tracer

b.    Kotak Sortir

c.    Rak Penyimpan RM

d.   Bon pinjam Dokumen RM

E.          Isi atau Formulir Rekam Medis

Adapun formulir rekam medis berisi tentang :

1.        Formulir rekam medis rawat jalan :

a.    Lembar umum terdiri dari :

1)   Identitas Pasien

2)   Ringkasan pasien rawat jalan

3)   Catatan poliklinik

4)   Konsultasi

5)   Hasil pemeriksaan

6)   Informed consent

b.    Lembar spesifik terdiri dari :

1)   Evaluasi social

2)    Evaluasi psikologis

3)   Data dasar medis

4)   Data dasar nurse atau perawat

5)   Catatan lanjutan medis

6)   Salinan resep

7)   Catatan lajutan nurse

8)   KIUP

9)   Buku Register

2.        Fomulir rekam medis rawat inap :

a.    Ringkasan riwayat masuk dan keluar

b.    Surat persetujuan rawat inap

c.    Anamnesis

d.   Catatan lanjutan keperawatan

e.    Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi

f.     Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat

g.    Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang

h.    Ringkasan diagnosis

i.      Resume keluar (hidup atau mati)

j.      Formulir spesialis sesuai spesialisasinya

k.    Laporan anestesi

l.      Laporan operasi

m.  Laporan persalinan dan identifikasi bayi

n.    Informed consent

o.    Catatan dokter pindah

p.    Catatan nurse pasien pindah

q.    Salinan resep

r.     Sebab kematia

s.     Pulang paksa

3.        Formulir rekam medis gawat darurat :

a.    Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.

b.    Formulir resep untuk menulis resep.

c.    Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.

d.    Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.

e.    Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.

f.      Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana kesehatan lainnya.

g.    Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat darurat.

F.           ICD 10

International Classification of Diseases (ICD) menjadi alat diagnostik standar untuk epidemiologi, manajemen kesehatan dan tujuan klinis. Ini termasuk analisis situasi kesehatan umum kelompok populasi . Hal ini digunakan untuk memonitor insiden dan prevalensi penyakit dan masalah kesehatan lainnya. International Classification of Diseases  ( ICD) menjadi alat standar di dunia untuk menangkap data mortalitas dan morbiditas. Ini merupakan kode beragam informasi kesehatan yang digunakan untuk statistik dan epidemiologi, manajemen kesehatan, alokasi sumber daya, monitoring dan evaluasi, penelitian, perawatan primer, pencegahan dan pengobatan.    ICD 10 digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit dan masalah kesehatan lainnya, direkam pada banyak jenis kesehatan dan catatan penting termasuk sertifikat kematian dan catatan kesehatan. Selain memungkinkan penyimpanan dan pengambilan informasi diagnostik untuk tujuan klinis, epidemiologis dan kualitas, catatan ini juga menyediakan dasar bagi penyusunan statistik mortalitas dan morbiditas nasional oleh negara-negara anggota WHO. Hal ini digunakan untuk penggantian dan alokasi sumber daya pengambilan keputusan oleh negara.

ICD 10 disahkan oleh Majelis Kesehatan Dunia Empat puluh ketiga bulan Mei 1990 dan mulai digunakan di negara-negara anggota WHO sejak tahun 1994. Revisi 11 klasifikasi telah dimulai dan akan berlanjut sampai 2017.

Versi 11 sekarang sedang dikembangkan melalui inovatif, proses kolaboratif. Untuk pertama kalinya WHO menyerukan para ahli dan pengguna untuk berpartisipasi dalam proses revisi melalui platform berbasis web. Hasilnya akan menjadi klasifikasi yang didasarkan pada input pengguna dan kebutuhan .

ICD menjadi demikian penting  karena  menyediakan  bahasa umum untuk  pelaporan dan  pemantauan  penyakit . Hal ini memungkinkan dunia untuk membandingkan dan berbagi data dengan cara yang konsisten dan standar - antara rumah sakit,daerah dan negara dan selama periode waktu. Ini  memfasilitasi  pengumpulan  dan  penyimpanan data untuk analisis dan berbasis bukti pengambilan keputusan (Depkes RI,1999)

G.         ICD- 9

ICD menjadi demikian penting karena menyediakan bahasa umum untuk pelaporan dan pemantauan penyakit . Hal ini memungkinkan dunia untuk membandingkan dan berbagi data dengan cara yang konsisten dan standar - antara rumah sakit , daerah dan negara dan selama periode waktu. Ini memfasilitasi pengumpulan dan penyimpanan data untuk analisis dan berbasis bukti pengambilan keputusan.

ICD-9 adalah singkatan digunakan dalam bidang medis yang merupakan singkatan dari Klasifikasi Internasional Penyakit, revisi kesembilan. Di Amerika Serikat, ICD-9 menutupi tahun 1979-1998. Saat ini, ICD-10, yang merupakan revisi kesepuluh, ini berlaku sebagai database terbaru klasifikasi penyakit. ICD-9 digunakan di Amerika Serikat sampai revisi ke-10 menjadi sepenuhnya dilaksanakan pada tahun 1998, meskipun revisi yang sebenarnya disimpulkan beberapa tahun sebelumnya.
ICD digunakan untuk menyediakan standar klasifikasi penyakit untuk tujuan  catatan kesehatan. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menugaskan, menerbitkan, dan menggunakan ICD untuk mengklasifikasikan penyakit dan untuk melacak tingkat kematian berdasarkan  sertifikat kematian dan lain catatan kesehatan penting. kondisi medis dan penyakit dijabarkan ke dalam satu format dengan menggunakan kode ICD. ICD-10 saat ini bervariasi sedikit dari sebelumnya ICD-9 dan mencakup hampir dua kali lipat jumlah kategori dalam total tiga jilid (Ery Rustiyanto : 127)

BAB III

HASIL PENGAMATAN

A.          Sejarah dan Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit

Rekam medis sebelum tahun 2011 dilaksanakan oleh bidan dan perawat secara manual. Dokumen rekam medis masih berupa bendelan yang sederhana dan minim akan informasi didalamnya. Pelaksanaan sub sistem rekam medis hanya berupa sistem pelaporan jumlah kunjungan. Rumah Sakit PKU Sukoharjo pada awal tahun 2011 mulai membenahi system rekam medis oleh konsultan rumah sakit lain, bulan Agustus 2011 Rumah Sakit PKU Sukoharjo merekrut satu orang petugas rekam medis yang bertujuan untuk dapat menjalankan rekam medis sesuai prosedur yang ada. Tujuan yang sama rekam medis sepenuhkan dijalankan oleh petugas rekam medis tanpa konsultan rekam medis rumah sakit lain .

Rumah Sakit PKU Sukoharjo pada tahun 2013 mulai menyusun kebijakan-kebijakan dan perosedur tetap mengenai system kerja di Unit Rekam Medis baik system pengolahan dan system pencatatan data di Unit Rekam Medis.

B.            Falsafah

Rekam medis yang lengkap dan akurat akan menjadi cermin profesionalisme pelayanan kesehatan dan sebagai perwujudan Dakwah Amar Ma’ruf Nahi Munkar.

C.          Visi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Sukoharjo

Rekam medis sebagai pusat data dan informasi untuk mendukung tercapainya pelayanan yang profesional, bermutu dan terjangkau.

D.          Misi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Sukoharjo

1.      Meningkatkan pelayanan rekam medis guna memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.

2.      Meningkatkan dan menyempurnakan sistem rekam medis dalam rangka meningkatkan keakuratan data rm.

3.      Melengkapi aistem alur dan prosedur rekam medis.

4.      Memberikan data yang lengkap dan akurat guna mendukung kebijaksanaan manajemen.

E.          Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit PKU Sukoharjo

Tercapainya tertib administrasi khususnya rekam medis dalam upaya kelengkapan dan keakuratan data guna peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit dalam rangka mendukung kebijaksanaan manajemen Rumah Sakit PKU Sukoharjo.

F.           Motto Rekam Medis Rumah Saki PKU Sukoharjo

“CUTE”

CEPAT dalam pelayanan

AKURAT dalam data

TERAMPIL, TELITI dan

 Empati

 

G.         Sistem dan Sub sistem Rekam Medis Rumah Sakit

1.    Sistem Pemberian Nama

Meruapakan upaya untuk memudahkan identifikasi pasien dengan nama yang sama, untuk itu diberlakukan ketentuan penamaan di Rumah Sakit PKU Sukoharjo .Ketentuannya yaitu :

a.       Sistem penamaan dan sebutan harus seragam (Tn,Ny,An,Nn,Sdr) dicantumkan dibelakang nama pasien.

b.      Sebutan Nonna dan Saudara adalah untuk pasien perempuan dan laki-laki untuk usia >13 tahun dan belum menikah

c.       Sebutan anak adalah unuk psien umur 12 tahun

d.      Sebutan Nyonya adalah untuk pasien perempuan yang sudah menikah

e.       Sebutan Bapak adalah untuk pasien laki-laki yang sudah menikah

f.       Apabila pasien mencantumkan nama keluarga, nama marga, atau nama suami maka di indexs menurut nama keluarga, nama marga atau nama suaminya, diikuti tanda koma dan baru ditulis namanya sendiri.

2.    Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor rekam medis kepada pasien di Rumah Sakit PKU Sukoharjo dengan sistem Unit Numbering Sistem, sehingga seorang pasien hanya mempunyai satu nomor rekam medis untuk mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit PKU Sukoharjo. 

Sistem pemberian nomor rekam medis secara Unit Numbering Sistem yang diambil dari Bank nomor yang mulai dilaksanakan pada tanggal 1 Juni 2011 dengan nomor 00-00-01 dengan ketentuan sebagai berikut :

a.       Identifikasi bayi baru lahir (BBL)

Identifikasi pasien bayi dimaksudkan untuk mencegah terjadinya kasus bayi tertukar atau hilang. Sistem Identifikasi yang digunakan :

1)        Bayi yang baru lahir harus segera didaftarkan untuk mendapatkan nomor rekam medis yang terpisah dari nomor rekam medis ibunya.

2)        Membubuhkan cap kaki kanan bayi dan cap ibu jari kanan ibu bayi pada berkas rekam medis bayi.

3)        Memberi gelang identitas untuk bayi laki-laki dan perempuan.

4)        Mencatat secara lengkap identitas bayi termasuk jenis kelamin, berat badan, warna kulit dan tanda lain yang speifik.

5)        Box tempat tidur bayi dipasang kartu identitas yang meliputi : Nama lengkap Ibu, Berat lahir, Hari/Tanggal, Jam lahir dan Jenis kelamin.

6)        Memintakan tanda tangan dari penerima bayi (ibu bayi) dengan perawat sebagai saksi, bila bayi sudah diserahkan setelah selesai perawatan di Rumah Sakit pada lembar identifikasi bayi.

3.    Sistem penjajaran

Berkas Rekam Medis Rumah Sakit PKU Sukoharjo disimpan berjajar berdasarka sistem TDF yaitu berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok terakhir.

  

4.    Sistem penyimpanan

Penyimpanan berkas Rekam Medis Rumah Sakit PKU Sukoharjo  menggunakan sistem sentralisasi , seluruh berkas rekam medis baik untuk rawat inap maupun rawat jalan disimpan dalam satu folder.

5.    Sistem retensi, penyusutan dan pemusnahan

Retensi adalah pengurangan jumlah dokumen rekam medis di ruang penyimpanan dokumen rekam medis. Penyusutan rekam medis dilakukan setelah dokumen tidak aktif yaitu 5th terakhir rekam medis tersebut digunakan. Pemusnahan adalah proses penghancuran dokumen rekam medis yang tidak mengandung nilai guna. Di PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO belum pernah melakukan retensi, penyusutan dan pemusnahan karena kurangnya petugas dan masih belum banyak dokumen yang sudah in aktif serta masih adanya rak yang masih ada. 

H.          Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

Petugas rekam medis di Rumah Sakit PKU MUHAMMADYAH SUKOHARJO dalam memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :

1.    Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a.     Komputer

b.    Printer

c.     Formulir Pendaftaran Pasien Baru

d.    Formulir pendaftaran riwayat poliklinik

e.     Perforator

f.     Kartu Identitas Berobat (KIB)

2.    Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

a.       Komputer

b.      Printer

c.       Almari penyimpanan dokumen

d.      Perforator (pelubang kertas)

e.       Formulir rawat inap

3.    Coding indeksing

a.       Komputer

b.      Buku ICD 9

c.       Aplikasi koding elektrik

4.    Asembling

a.    Folder / sampul rekam medis

b.    Perforator

c.    Pembuka klip

d.   Gunting dan stapler

5.    Filling

a.    Rak penyimpanan

I.             Alur Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

1.    Alur dan prosedur pasien baru rawat jalan yaitu :

a.    Pasien datang ketempat pendaftaran lalu mengambil no antrian

b.    Petugas rekam medis menyapa pasien/penanggung jawab pasien dan menanyakan keluhan utama pasien atau poliklinik mana yang akan dituju

c.    Menanyakan kepada pasien/penanggung jawab pasien apakah sudah pernah berobat ke rumah sakit atau belum

d.   Jika belum petugas rekam medis mempersiapkan formulir pasien baru lalu diserahkan kepada psien/penanggung jawab pasien agar diisi identitas pribadi pasien

e.    Petugas mempersiapkan dokumen rekam medis baru dan melakukan registrasi pada komputer

f.     Petugas mencetak KIB dan label identitas pasien

g.    KIB diserahkan kepada pasien/penanggung jawab pasien

h.    Mempersilahkan pasien menunggu dipoliklinik yang dituju

i.      Petugas mengantarkan status pasien ke poli yang dituju

2.    Alur dan prosedur pasien lama rawat jalan yaitu :

a.    Pasien datang ketempat pendaftaran lalu mengambil no antrian

b.    Petugas rekam medis menyapa pasien/penanggung jawab pasien dan menanyakan keluhan utama pasien atau poliklinik yang akan dituju

c.    Menanyakan kepada pasien/penanggung jawab pasien apakah sudah pernah berobat atau belum

d.   Jika sudah pernah berobat , pasien lama diminta untuk menunjukkan kartu KIB nya untuk mengetahui no rekam medisnya agar mempermudah dalam pencarian dokumen rekam medis lama

e.    Apabila KIB pasien tertinggal petugas menanyakan identitas pasien seperti nama, dan alamat untuk dicari no rekam medis pada komputer . Jika sudah menemukan no rekam medis pasien patugas mencari DRM pada rak filling

f.     Petugas rekam medis melakukan registrasi pada komputer dan mencetak label identitas pasien

g.    Mempersilahkan pasien menunggu dipoliklinik yang dituju

h.    Petugas mengantar status pasien kepoli yang dituju

3.    Alur dan prosedur pasien rawat inap

a.    Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note

b.    Petugas menanyakan kpada psien membawa KIB atau tidak.Jika pasien mebawa KIB maka mintalah pasien untuk menunjukkan KIB,setelah itu petugas mencari DRM pasien dirak filling.

c.    Petugas mempersiapkan formulir rawat inap dan formulir persetujuan rawat inap

d.   Mempersilahkan pasien atau penanggung jawab pasien untuk mengisi formulir persetujuan rawat inap berdasarkan identitas pasien dan penanggung jawab pasien serta menandatangani form,ulir persetujuan rawat inap

e.    Menanyakan kepada pasien/penanggung jawab pasien kelas apa yang diinginkan

f.     Mempersilahkan penanggung jawab pasien atau pasien untuk meminta kartu tunggu kepada security

g.    Petugas mengkorfirmasi ke bangsal yang dituju

h.    Mencetak label dan gelang

i.      Petugas menulis di buku register rawat inap

j.      Petugas mengantarkan formulir, gelang, dan label pasien ke IGD

J.            Analisa Kode Diagnosis Pasien Berdasarkan ICD-10 dan ICD-9

Semua diagnosa penyakit pasien di Rumah Sakit Muhammadiyah Sukoharjo harus dikoding menggunakan ICD-10, dan kode tindakan harus dikoding berdasarkan ICD – 9. Pada laporan ini, akan membahas keakuratan kode diagnosa pada sistem digestif, endokrin dan urinaria di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo. Berikut keakuratan kode diagnosa dan tindakannya :

1.    DIGESTIF

a.    GASTRITIS

Gastritis adalah kondisi ketika lapisan lambung mengalami iritasi, peradangan dan pengikisan. Penyakit ini disebabkan infeksi bakteri H. Pylori. Tindakan yang dilakukan dokter adalah endoskopi dan X-Ray.

NO RM	DIAGNOSIS DOKTER	KODE DIAGNOSIS RUMAH SAKIT	KODE DIAGNOSIS ICD – 10	AKURAT/ TIDAK
017817	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
017851	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
017643	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
031119	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
030371	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
031191	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
032612	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
033399	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
033418	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat
033519	Gastritis	K29.7	K29.7	Akurat

Tabel 3.1 Tabel Penyakit pada Digestif

2.    URINARY

a.    CYSTITIS adalah inflamasi atau peradangan pada kandung kemih. Infeksi saluran kemih umumnya disebabkan oleh masuknya bakteri ke dalam saluran kemih melalui uretra yang kemudian berkembang biak. Proses ini bisa terjadi melalui berbagai cara, misalnya berhubungan seksual, menyeka anus ke arah vagina, menggunakan kateter untuk waktu lama, atau alat kontrasepsi berbentuk spiral. Jenis pemeriksaan yang bisa dijalani pasien meliputi tes atau analisis urine, pemeriksaan kondisi fisik saluran kemih melalui X-ray, sistokopi, atau USG.

b.    ISK ( INFEKSI SALURAN KEMIH) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih (mencakup organ-organ saluran kemih, yaitu ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra).

NO RM	DIAGNOSIS DOKTER	KODE DIAGNOSIS RS	KODE DIAGNOSIS ICD – 10	AKURAT/ TIDAK
009107	Cystitis	N30.9	N30.9	Akurat
026009	Cystitis	N30.9	N30.9	Akurat
029227	Cystitis	N30.9	N30.9	Akurat
030241	Cystitis	N30.9	N30.9	Akurat
029247	Cystitis	N30.9	N30.9	Akurat
027401	ISK	N39.0	N39.0	Akurat
004231	ISK	N39.0	N39.0	Akurat
029238	ISK	N39.0	N39.0	Akurat
001545	ISK	N39.0	N39.0	Akurat
001794	ISK	N39.0	N39.0	Akurat

                                                Tabel 3.2 Tabel Penyakit Urinary

3.    ENDOKRIN

a.    Nontoxic Goitre (Gondok Biasa) merupakan pembesaran kelenjar gondok (tiroid), yaitu kelenjar berbentuk kupu-kupu yang terletak di bawah pangkal tenggorokan (depan leher). Penyakit gondok dibedakan menjadi dua jenis, yaitu gondok biasa dan gondok beracun (hipertiroid). Gondok biasa tidak menimbulkan gejala yang serius, tetapi jika tidak diobati lama¬kelamaan akan menjadi gondok beracun. Penyebab angguan pada kelenjar tiroid sehingga tidak dapat mensekresikan hormon tiroid sesuai dengan kebutuhan tubuh. Juga dapat terjadi karena kekurangan kadar yodium yang menyebabkan penyakit gondok bersifat endemik. Tindakan yang dilakukan dokter adalah other partial thyroidectomy, application of other wound dressing.

b.    Hypoglycemia atau Gula Darah Rendah terjadi ketika kadar gula (glukosa) dalam tubuh tidak cukup untuk digunakan sebagai bahan bakar dalam sel. Hypoglycemia bisa terjadi karena beberapa faktor, diantaranya penggunaan obat-obatan tertentu, diet dan beberapa kondisi medis lainnya. Tindakan yang dilakukan oleh dokter yaitu microscopic examination of blood.

NO RM	DIAGNOSIS DOKTER	KODE DIAGNOSIS RS	KODE DIAGNOSIS ICD – 10	AKURAT / TIDAK
028590	Nontoxic goitre, unspecified	E049	E049	AKURAT
028590	Nontoxic goitre, unspecified	E049	E049	AKURAT
028590	Nontoxic goitre, unspecified	E049	E049	AKURAT
028590	Nontoxic goitre, unspecified	E049	E049	AKURAT
028590	Nontoxic goitre, unspecified	E049	E049	AKURAT
028872	Hypoglycemia	E162	E162	AKURAT
028872	Hypoglycemia	E162	E162	AKURAT
028872	Hypoglycemia	E162	E162	AKURAT
028872	Hypoglycemia	E162	E162	AKURAT
028872	Hypoglycemia	E162	E162	AKURAT

                        Tabel 3.3 Tabel Penyakit Pada Endokrin

BAB IV

PEMBAHASAN

A.      Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit

1.    Sistem Penamaan DRM

Sistem penamaan DRM yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo di tulis lengkap sesuai dengan kartu identitas pasien tanpa di ubah susunannya. Bagi pasien yang belum memiliki kartu identitas menggunakan nama yang sesuai dengan akta kelahirannya. Misalnya nama yang tertera di KTP Budi Utomo, maka penulisan nama di DRM, KIUP, KIB adalah Budi Utomo disertai singkatan seperti Tn, Ny, Sdr, Nn atau An pada ahir nama pasien sesuai dengan status sosial pasien.

Sedangkan untuk bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan pada formulir DRM menggunakan nama ibu bayi tersebut disertai By,Ny dibelakangnya. Contoh : Susi, By.Ny . 

Nama bayi yang apabila sudah pulang dan datang kembali sudah mempunyai nama, maka data pada formulir KIB, KIUP di ubah, sedangkan pada DRM diberi label kembali dengan nama bayi tersebut.

Untuk lebih jelasnya singkatan yang menunjukkan status sosial pasien dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

No	Status Pasien	Singkatan
1	Bayi	By.
2	Bayi yang belum diberi nama	(nama ibu) By. Ny.
3	Anak – anak	An.
4	Laki – laki belum menikah	Sdr.
5	Perempuan belum menikah	Nn.
6	Laki – laki sudah menikah	Tn.
7	Perempuan sudah menikah	Ny.
8	Pasien yang sudah meninggal	Alm.

4.1 Tabel Tambahan Singkatan pada Nama Pasien

 Pengisian data pasien tersebut menggunakan huruf kapital dan pengisian data KIB dan KIUP sudah menggunakan sistem komputerisasi sehingga mempermudah petugas dalam melengkapi data pasien ataupun mengubah data pasien yang salah. Hal ini sudah sesuai dengan teori dan SOP yang dianut. (Budi, 2011 : 56)

2.    Sistem Penomoran DRM

Sistem penomoran DRM yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah Unit Numbering System (UNS). Sistem ini dilakukan dengan memberikan satu nomor RM pada setiap pasien rawat jalan maupun rawat inap untuk digunakan seumur hidup dan untuk semua pelayanan yang dilakukan di rumah sakit tersebut tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, rawat darurat atau penunjang medis lainnya. (Budi, 2011: 72)

Jadi meskipun pasien berkali – kali berobat ke rumah sakit tersebut, pasien tetap menggunakan nomor RM yang diperoleh pada saat pertama kali mendaftar. Sistem penomoran ini merupakan sistem penomoran yang paling sering di gunakan di RS, puskesmas maupun instalasi kesehatan lainnya. Hal ini sudah sesuai dengan teori dan SOP yang dianut.

3.    Sistem Penyimpanan DRM

Sistem penyimpanan DRM yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah Sentralisasi. Jadi penyimpanan berkas seorang pasien dilakukan dengan cara menyatukan antara formulir rawat jalan dan formulir rawat inap dalam satu folder, dimana formulir rawat inap diletakkan dibelakang formulir rawat jalan.

Keuntungan dari sistem Sentraliasi ini adalah informasi dokumen pasien berkesinambungan, lebih efisien waktu dan mengurangi duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan. Adapun kekurangan dalam sistem Sentralisasi adalah petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani DRM pasien URJ dan URI. Hal ini sudah sesuai dengan teori dan SOP yang dianut.(Shofari, 2004)

4.    Sistem Penjajaran DRM

Sistem penjajaran DRM yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo menggunakan Terminal Digit Filing(TDF). Sistem ini merupakan sistem penyimpanan dokumen RM dengan menjajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis dua angka kelompok akhir sebagai patokan letak section dokumen tersebut.

Kelebihan dari sistem ini adalah petugas tidak perlu berdesak – desak di satu tempat dimana DRM disimpan dan kekeliruan menyimpan(misfile) dapat dicegah. Sedangkan kekurangan dari sistem ini adalah memerlukan latihan khusus bagi petugas dan membutuhkan biaya yang lebih banyak karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.Hal ini sudah sesuai dengan teori dan SOP yang dianut. (Budi, 2011)

5.    Sistem Pemusnahan DRM

Sistem pemusnahan yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo berdasar pada PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS (BAB IV Pasal 8). Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang – kurangnya jangka waktu 5 tahun, terhitung dari tanggal terahir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu tersebut dilampaui maka berkas tersebut dinyatakan in aktif dan berkas tersebut dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Namun berdasarkan wawancara kami terhadap petugas RM di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sampai saat ini belum pernah melakukan retensi/pemusnahan DRM dikarenakan kapasitas DRM yang belum memenuhi untuk retensi dan keterbatasan SDM.

B.     Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

Untuk memudahkan petugas rekam medis dalam memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis.

Menurut Undang-undang Rumah Sakit Tahun 2009 Pasal 7, menerangkan bahwa rumah sakit harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, sumber daya manusia, kefarmasian, dan peralatan. Peralatan penunjang yang ada di tempat pendaftaran, assembling dan filing di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah memenuhi SOP yang dianut.

C.     Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

Alur DRM berasal dari tempat penerimaan pasien baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. Berkas pasien tersebut akan didistribusikan ke unit pelayanan sesuai tujuan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan, misalnya di klinik, bangsal, atau unit penunjang. Setelah DRM selesai digunakan untuk mencatat data medis pasien, DRM harus segera dikembalikan ke unit rekam medis sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebelum DRM disimpan harus dipastikan DRM tersebut telah lengkap dan sudah melalui proses assembling, coding, dan indexing. Berdasarkan hasil pengamatan yang dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dalam hal ini sudah sesuai dengan teori dan SOP yang dianut.

D.   Analisa Kode Diagnosis Pasien Berdasarkan ICD-10 dan ICD-9

International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD) adalah sistem yang memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut keriteria yang telah disepakati pakar internasional (WHO:2005).

ICD 10 digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit dan masalah kesehatan lainnya, direkam pada banyak jenis kesehatan dan catatan penting termasuk sertifikat kematian dan catatan kesehatan (Ery Rustiyanto:2013).

ICD-9 menjadi demikian penting karena menyediakan bahasa umum untuk pelaporan dan pemantauan penyakit. ICD-9 adalah singkatan digunakan dalam bidang medis yang merupakan singkatan dari Klasifikasi Internasional Penyakit, revisi kesembilan (Ery Rustiyanto:2013).

Dalam pemberian kode diagnosis penyakit dengan ICD – 10 dan ICD – 9 di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo terkadang mengalami kesulitan pada saat membaca diagnosis dokter yang kurang jelas, hal ini dapat diatasi dengan membaca dokumen rekam medis yang berisi tindakan terhadap pasien, selain itu meminta penjelasan kepada dokter yang merawat.

Dari beberapa sampel penyakit endokrin, urinary ,digestive dan tindakan medis yang kita ambil dari RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dapat disimpulkan bahwa semua sampel tersebut sudah sesuai dengan ICD – 10 dan ICD – 9.

BAB V

PENUTUP

A.     Kesimpulan

1.    RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo diresmikan pada 4 Desember 1995 oleh Bapak Ir. Tedjo Suminto,yang awalnya bernama Rumah Bersalin PKU Muhammadiyah Sukoharjo, yang terletak di Jl. Mayor Sukoharjo.

2.    Alur dan Prosedur di R PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah sesuai dengan aturan yang berlaku, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap, mulai dari pendaftaran pasien lama atau baru, pasien pulang, assembling, kelengkapan, pengkodean hingga pengembalian dokumen.

3.    Sistem penamaan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo di tulis lengkap sesuai dengan kartu identitas pasien tanpa di ubah susunannya.

4.    Sistem penomoran menggunakan Unit Numbering System (UNS). Dimana satu nomor rekam medis digunakan untuk satu pasien.

5.    Sistem penyimpanan yang digunakan yaitu adalah Sentralisasi.

6.    Sistem penjajaran yang digunakan yaitu menggunakan Terminal Digit Filing(TDF).

7.    Sistem pemusnahan yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo berdasar pada PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS (BAB IV Pasal 8).

8.    Peralatan Penunjang yang digunakan di tempat pendaftaran terdapat Komputer, Printer, Formulir pendaftaran pasien baru, Kartu identitas Berobat (KIB), Formulir Riwayat Poliklinik, Buku ICD, Printer, Rak Penyimpanan Dokumen dll.

9.    Pelaksanaan koding dan indeksing sudah berjalan dengan baik di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan ditunjang dengan aplikasi ICD pada computer , buku ICD-10 dan ICD-9.

B.     Saran

1.    Sebaiknya fungsi tracer yang ada digunakan kembali, agar saat pengembalian Dokumen Rekam Medis lebih mudah.

2.    Sebaiknya Dokumen Rekam Medis yang berada di rak filing ditata dengan rapi.

3.    Sebaiknya petugas assembling,koding dan filing diberikan petugas khusus.