SISTEM PENATAAN
DOKUMEN REKAM MEDIK
A. Rekam Medis
Berdasarkan PERMENKES
No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. UU no.7 tahun
1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis dikelola
dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya.
Surat Edaran Direktorat Jendral
Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah
sakit
B. Tujuan Dan Penataan
Penyimpanan Dokumen rekam Medis
- Tujuan
penyimpanan dokumen rekam medis
a. Menjaga kerahasiaan
dokumen rekam medis.
b. Mempunyai arti
penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga
kesinambungan.
c. Mempermudah
pengambilan kembali dokumen rekam medis.
d. Mempermudah dan
mempercepat penemuan kembali dokumen rrekam medis yang disimpan di dalam
rak filing.
e. Melindungi dokumen
rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi maupun biologi.
Adapun syarat dokumen
rekam medis yang dapat disimpan, Yaitu:
Apabila pengisian
data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan
lengkap dan dirakit sesuai protab. Sehingga riwayat penyakit seorang pasien
urut secara kronologis.
2. Penataan penyimpanan
dokumen rekam medis
a. Nomor rekam
medis ditempatkan pada blok-blok berdasarkan blok nomor tertentu untuk
memudahkan penghafalan penempatan bolok nomor tersebut.
b. Dalam pengambilan
dokumen rekam medis membutuhkan tracer (kartu petunjuk) sebagai petunjuk
keberadaan dokumen rekam medis.
1) Nomor rekam medis
yang akan diambil
2) Tanggal pegambilan
3) Unit/orang yang
menggunakan
4) Keperluan
C. Macam-Macam Cara
Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
1. Penyimpanan Sentralisasi
Yaitu suatu system
penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatun folder/map
baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap, maupun gawat darurat yang disimpan
dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
Keuntungan:
a. Mengurangi terjadinya
duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.
b. Mengurangi jumlah
biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan
peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasi
d. Memungkinkan
peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e. Mudah menerapkan
sistem unit record.
Kerugian:
a. Petugas lebih sibuk
karena haaru menangani URJ/URI.
b. Tempst penerimaan
pasien harus buka 24 jam.
c. Jika UGD buka 24 jam
makaruang filling juga harus buka 24 jam.
2. Penyimpanan
Desentralisasi
Yaitu suatu sistem penyimpanan
dengan cara memisahkan dokumen rekam medis antara rawat jalan, rawat inap,
maupun gawat darurat terpisah dengan tempat, folder, rak penyimpanan.
Keuntungan:
a. Efisiensi waktu,
sehingga pelayanan pasien lebih cepat.
b. Beban pekerja yang
dilaksanakan lebih ringan.
Kerugian:
a. Terjadinya duplikasi
dalam pembuatan dokumen rekam medis.
b. Tidak efisiensi
biaya, penggadaan peralatan dan sarana.
Penerapan sistem
penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada disentralisasi, akan
tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah
sakit antara lain:
1. Karena keterbatasan
tenaga kerja yang terampil.
- Sarana
rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.
- Penyimpanan
Satelit
Yaitu suatu sistem
penyimpanan dimana dokumen rekam medis disimpan diruang tertentu untuk
pelayanan yang sifatnya berkelanjutan diterapkan pada unit tertentu.
Keuntungan:
1. Informasi perawatan
pasien berkesinambungan.
2. Memudahkan untuk
mengambil dan mengendalikan dokumen rekam medis.
Kerugian:
Tidak efisiensi
biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana.
D. Sistem Pemberkasan
(filling systems)
Istilah file dapat dipersamakan dengan berkas. Sedangkan
penataan berkas filling ialah mengatur, menyusun sehingga membentuk berkas
sesuai dengan tipe dan kegunaan arsip bagi kepentingan pekerjaan.Kegiatan
pemberkasan didalamnya mempersiapkan kelengkapan atau sarana serta penempatan
berkas pada tempat penyimpanannya. Perbedaan ta
E. Jenis-Jenis Sistem
Penjajaran Dokumen Rekam Medis
- System
Penjajaran Straight Numerical Filling(SNF)
Yaitu suatu sistem
penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis pada rak penyimpanan.
Contoh:
20.20.10
20 = Sebagai angka primer
menunjukan rak penyimpanan.
20 = Sebagai angka sekunder
menunjukan urutan section.
10 = Sebagai angka tertier
menunjukan urutan dokumen rekammedis.
2. Sistem Penjajaran Terminal
Digit Filling (TDF)
Yaitu suatu sistem
penajajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.
Contoh:
33.40.32
33 = Sebagai angka tertier
menunjukan urutan dokumen rekam medis.
40 = Sebagai angka sekunder
menunjukan ueutan urutan section.
32 = sebagai angka primer
menunjukan rak penyimpanan.
3. Sistem Penjajaran Midle
Digit Filling(MDF)
Yaitu suatu sistem
penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam
nedis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada2 angka kelompok tengah.
Contoh:
70.03.82
70 = Sebagai angka sekunder
menunjukan urutan section.
03 = Sebagai angka primer
menunjukan rak penyimpanan.
82 = Sebagai angka tertiermenunjukan
ueutan dokumen rekam medis.
F. Tujuan Dan Cara
Retensi Arsip
Retensi yaitu suatu
kegiatan pengurangan atau memisahkan arsip dari rak penyimpanan dari dokumen
aktif menjadi in aktif.
1. Tujuan Retensi Arsip:
a. Mengurangi jumlah
arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas
yang cukup untuk tersedianya tempat rekam medis baru.
c. Tetap menjaga
kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis bila sewaktu–waktu
dibutuhkan.
d. Menyelamatkan arsip
yang bernilai tinggi.
e. Mengurangi arsip yang
tidak bernilai.
f. Cara Retensi arsip:
1) Membuat Jadwal
Retensi Arsip (JRA).
2) Mencari data rekam
medis yang sudah melebihi masa aktif 5 tahun dari buku registrasi.
3) Merekap data rekam
medis/nomor rekam medis tersebut untuk mencari pada rak penyimpanan aktif.
4) Mengelompokan berkas
rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit/tahun kunjungan.
5) Memindahkan arsip
rekam medis in aktif dari rak aktif ke in aktif.
6) Melaksanakan
mikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan berlaku.
7) Memusnahkan berkas
rekam medis yang telah di mikrofilmisasi dengan cara yang telah di tentukan.
G. Jadwal Retensi Arsip
Dan Mikrofilmisasi Berkas Rekam Medis
- JRA
(Jadwal Retensi Arsip) berdasarkan Surat Edaran YanMed
No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995.
Yaitu merupakan
daftar yang berisikan sekuran-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanan sesuai kegunaan.JRA (Jadwal Retensi Arsip) disusun oleh komite
medis dan unit rekam medis dengan persetujuan direktur rumah sakit.
Daftar waktu
penyimpanan in aktif:
a. Nomor rekam medis
b. Tahun jangka
c. Waktu penyimpanan
d. Keterangan
Sebelum melakukan
retensi perlu disusun jadwal retensi, berdasarkan surat edaran Dirjen Pelayanan
Medik tentang pemusnahan rekam medis
Jadwal retensi
tersebut sebagai berikut:
|
No
|
KELOMPOK
|
AKTIF
|
IN AKTIF
|
||
|
RJ
|
RI
|
RJ
|
RI
|
||
|
1
|
UMUM
|
5 TH
|
5 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
|
2
|
MATA
|
5 TH
|
10 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
|
3
|
JIWA
|
10 TH
|
5 TH
|
5 TH
|
5 TH
|
|
4
|
ORTHOPEDI
|
10 TH
|
10 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
|
5
|
KUSTA
|
15 TH
|
15 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
|
6
|
KETERGANTUNGAN OBAT
|
15 TH
|
15 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
|
7
|
JANTUNG
|
10 TH
|
10 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
|
8
|
PARU
|
5 TH
|
10 TH
|
2 TH
|
2 TH
|
Keterangan:
RJ=Rawat Jalan
RI=Rawat Inap
2. Mikrofilmisasi berkas
rekam medis
Yaitu suatu proses
merubah bentuk lembaran-lembaran rekam medis menjadi bentuk Mikrofils.
Tujuan:
Melestarikan dokumen
dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan.
Melestarikan dalam
bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan.
Prosedur
Mikrofilmisasi berkas rekam medis:
a. Penyusunan berkas
rekam medis in aktif.
b. Penilaian atas rekam
medis yang telah disusutkan.
c. Proses pencucian
film.
d. Proses
penjaketan(memasukan Mikrofils ke dalam jaket film.
e. Pemberian identitas
pasien pada jaket Microfilm.
f. Penjajaran bentuk
Microfilm dengan Terminal Digit Filling.
Adapun berkas rekam
medis yang disimpan secara permanen antara lain:
a. Lembar rekam medis 1.
b. Lembar resume keluar.
c. Lembar laporan
operasi.
d. Lembar
persetujuan/penolakan tindakan medis.
e. Formulir indeks
dokter, penyakit, sebab kematian, operasi.
f. Formulir dengan kasus
rudapaksaan, misalnya kasus pemerkosaan.
g. Formulir
ketergantungan obat.
h. Lembar keterangan
kematian yang akan mendapatkan sertifikat kematian.
i. Visum et repertum.
j. Lembar yang sesuai
kasus, antaranya:
1) Bayi tabung
2) Adopsi
3) Penganiayaan
k. Buku register.
l. KIUP.
H. Penilaian Nilai Guna
Rekam Medis
Penilaian nilai guna
rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam
medis yang maasih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.Penilain guna
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit.
Tim pemusnah dokumen
rekam medis mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan
pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang
berlaku.
Tim pemusnah dokumen
rekam medis terdiri dari:
- Direktur
Rumah Sakit sebagai ketua
- Kepala
rekam medis sebagai sekertaris
- Anggota
lain(petugas filling dengan saksi-saksi yang di tunjuk oleh Direktur Rumah
Sakit
Indikator yang
digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif
- Berkas
rekam medis sering digunakan untuk pendidikan dadn penelitian
- Mempunyai
nilai guna:
a. Nilai Guna Primer
Yaitu berkas rekam
medis didasarkan pada kegunaan berkas rekam medis bagi kepentingan rumah sakit
meliputi:
1) Nilai guna
administrasi
2) Nilai guna hokum
3) Nilai guna keuangan
4) Nilai guna iptek
b. Nilai Guna Sekunder
Yatu nilai guna
berkas rekam medis didasarkan bagi kepentingan instansi di luar rumah sakit
yaitu sebagai bahan pertanggungjawaban nasional, meliputi:
1) Pembuktian
2) Sejarah
I. Pengabadian Dan
Pemusnahan Rekam Medis
Tim pemusnah rekam medis
setelah melakukan nilai guna berkas rekam medis dari in aktif.Selanjutnya
mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai
gunanya dan memusnahkan formulir yang tidak memiliki nilai guna.
Antara lain dengan
rangkaian kegiatan sebagai berikut:
1. Membuat daftar
pertelaahan, yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan
mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan
kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2. Membuat berita acara
pemusnahan rekam medis pada saat pemusnahan berlangsung yang telah di tanda
tangani ketua dan sekertaris. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli di
simpan dirumah sakit, lembar ke dua di kirim kepada pemilik rumah sakit dan
lembar ke tiga dikirim ke dinas kesehatan setempat/ Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
3. Melaksanakan
pemusnahan dengan cara:
1. Di bakar dengan
menggunakan incinerator atau di bakar
2. Dicacah, di buat
bubur
3. Khusus untuk formulir
rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel
yang di tanda tangani oleh direktur rumah sakit
Tidak ada komentar:
Posting Komentar